Het ontstaan en de ontwikkeling van de DSM door de jaren heen

De American Psychiatric Association, ook wel APA genoemd, vindt haar oorsprong medio negentiende eeuw. Er was vanuit de Amerikaanse overheid behoefte aan een inventarisatie van het aantal mentaal gestoorde individuen binnen de grenzen van het continent. Deze behoefte heeft te maken met het opkomende psychiatrische specialisme binnen de geneeskunde in combinatie met op dat moment ingeschatte sociologische risico’s. Mentale stoornissen werden in verband gebracht met risico’s voor de maatschappij en mensen die zich afwijkend gedroegen werden daarom vaak, ter bescherming van de algemene bevolking, opgesloten in gevangenissen of armengestichten. In de negentiende eeuw werden alle mentale aandoeningen gezien als één en dezelfde “stoornis”: insanity ofwel naar het Nederlands vertaald krankzinnigheid of waanzinnigheid.

Omdat de term insanity zo breed was, gebruikte men op verschillende plekken zelfbedachte termen om “gestoord gedrag” treffend te omschrijven. Dit bemoeilijkte de onderlinge communicatie, wetenschappelijk onderzoek en statistische vergelijking. Er ontstond behoefte aan uniforme terminologie om dit probleem te ondervangen.

Een handboek, dat gezien kan worden als de voorloper van de eerste DSM (Diagnostical and Statistical Manual of Mental disorders) met de titel Statistical manual for the use of institutions for the insane  werd in 1918 opgesteld door het National Committee for Mental Hygiene, een organisatie die begin twintigste eeuw een belangrijke rol speelde in de hervorming van de psychiatrische zorg in de Verenigde Staten. Het doel van dit handboek was vooral administratief en statistisch, men probeerde één standaard te creëren zodat psychiatrische instellingen dezelfde categorieën gebruikten bij hun rapportage.

DSM-I

Via verschillende overheidsbureaus ontstaat uiteindelijk het DSM zoals we dit tegenwoordig kennen in haar eerste versie: DSM-I (1952). Dit handboek kan het best worden omschreven als een compact, beschrijvend en psychodynamisch geïnspireerd classificatiesysteem, waarin psychiatrische stoornissen voornamelijk werden opgevat als reacties van de persoonlijkheid op stress en conflicten en waarin diagnostiek grotendeels berustte op klinisch oordeel in plaats van op strikt gedefinieerde symptoomcriteria.

Voorbeeld uit DSM-I, er was in die tijd geen officiële Nederlandse vertaling:

“Depressive reaction
This disorder is manifested by a reaction of excessive depression due to an internal conflict or to an identifiable event such as the loss of a love object or cherished possession. The condition is characterized by a depressed mood and feelings of guilt, self-reproach, and pessimism.”

Herziening van DSM-I en de komst van DSM-II

DSM-II verscheen in 1968 en vormt historisch gezien een soort overgangsfase in de ontwikkeling van de psychiatrische classificatie. Het systeem lijkt op het eerste gezicht een uitbreiding van de DSM-I, maar het laat ook zien dat de psychiatrie in die periode begon te worstelen met de vraag hoe psychiatrische stoornissen eigenlijk het best beschreven kunnen worden. De DSM-I werd herzien en opnieuw uitgegeven als DSM-II door de American Psychiatric Association en bevatte ongeveer 182 diagnostische categorieën, dus aanzienlijk meer dan de ongeveer honderd diagnoses in DSM-I. Toch bleef de structuur van het systeem grotendeels hetzelfde.

Het belangrijkste kenmerk van DSM-II is dat het nog sterk geworteld was in het psychodynamische denken dat in de Amerikaanse psychiatrie in de jaren zestig dominant was. Stoornissen werden nog steeds vaak opgevat als reacties van de persoonlijkheid op psychologische conflicten of stressvolle omstandigheden. De beschrijvingen waren kort, beschrijvend en lieten veel ruimte voor klinische interpretatie. Een belangrijk verschil met DSM-I is dat het woord “reaction” grotendeels werd losgelaten. In DSM-I sprak men bijvoorbeeld van “depressive reaction”, maar in DSM-II werd dit eenvoudiger “depressive neurosis”. Dit laat zien dat men langzaam afstand begon te nemen van het expliciete idee dat stoornissen puur reacties op stress waren.

De komst van DSM-III (1980)

Het belangrijkste kenmerk van DSM-III was de introductie van diagnostische criteria. Dat betekent dat elke stoornis werd gedefinieerd door een concrete lijst van symptomen, met duidelijke voorwaarden zoals een minimum aantal symptomen en een minimale duur. Hierdoor konden verschillende clinici dezelfde criteria gebruiken, waardoor de betrouwbaarheid van diagnoses tussen beoordelaars sterk toenam. Dit was een reactie op een crisis in de psychiatrie in de jaren zeventig. Onderzoek had laten zien dat psychiaters vaak verschillende diagnoses stelden bij dezelfde patiënt. Een bekend voorbeeld is de zogenaamde US–UK diagnostic study, waaruit bleek dat Amerikaanse psychiaters veel vaker schizofrenie diagnosticeerden dan Britse psychiaters bij vergelijkbare patiënten. DSM-III probeerde dit probleem op te lossen door diagnoses preciezer te definiëren.

Een tweede belangrijk kenmerk was dat DSM-III probeerde theoretisch neutraal te zijn. In tegenstelling tot DSM-I en DSM-II, waarin psychodynamische ideeën impliciet aanwezig waren, probeerde DSM-III zich niet te binden aan één theorie over de oorzaken van psychische stoornissen. Het systeem wilde vooral beschrijven welke symptomen aanwezig zijn, zonder uitspraken te doen over onderliggende mechanismen.

DSM-IV

Waar DSM-III in 1980 een echte paradigmaverschuiving betekende, was DSM-IV vooral een verfijning en stabilisering van het systeem dat in 1980 was ingevoerd. Wat DSM-IV kenmerkt, is dat de ontwikkelaars veel nadruk legden op empirische onderbouwing. Voor het eerst werd systematisch geprobeerd om diagnostische veranderingen alleen door te voeren wanneer er voldoende wetenschappelijk bewijs voor bestond. Er werden grote literatuurreviews uitgevoerd, data-analyses gedaan en veldstudies georganiseerd waarin clinici de nieuwe criteria testten. De APA wilde voorkomen dat het classificatiesysteem bij elke editie drastisch veranderde. Daardoor bleef de basisstructuur van DSM-III grotendeels intact.

DSM-5 (2013)

De DSM-5 is het resultaat van ongeveer tien jaar voorbereiding door internationale werkgroepen van psychiaters, psychologen en onderzoekers. Het doel was om het classificatiesysteem beter te laten aansluiten bij nieuwe wetenschappelijke inzichten uit onder andere psychiatrie, genetica, neurobiologie en ontwikkelingspsychologie. Een van de meest zichtbare veranderingen in DSM-5 is dat het multi-axiale systeem werd afgeschaft. In DSM-III en DSM-IV werd diagnostiek verdeeld over vijf assen. In DSM-5 werd dit systeem verlaten omdat men vond dat het kunstmatige scheidingen creëerde tussen verschillende soorten problemen. Psychiatrische stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en medische aandoeningen worden nu in één geïntegreerd diagnostisch overzicht beschreven.

Een tweede belangrijke verandering is dat DSM-5 meer nadruk probeert te leggen op dimensioneel denken. In eerdere edities werd een stoornis vaak categorisch benaderd: iemand had de diagnose wel of niet. In DSM-5 wordt erkend dat veel psychische verschijnselen op een continuüm liggen. Daarom zijn er bij sommige stoornissen ernst-specificaties toegevoegd, zoals mild, matig of ernstig.

Een derde ontwikkeling is dat verschillende stoornissen anders zijn gegroepeerd op basis van veronderstelde onderliggende mechanismen.

Geraadpleegde bronnen

American Psychiatric Association. (1952). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association. (1968). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (2nd ed.). American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Publishing.

National Committee for Mental Hygiene. (1918). Statistical manual for the use of institutions for the insane. National Committee for Mental Hygiene.

Cooper, J. E., Kendell, R. E., Gurland, B. J., Sharpe, L., Copeland, J. R. M., & Simon, R. (1972). Psychiatric diagnosis in New York and London. Oxford University Press.

Mayes, R., & Horwitz, A. V. (2005). DSM-III and the revolution in the classification of mental illness. Journal of the History of the Behavioral Sciences, 41(3), 249–267.