Dwangklachten

Dwangklachten ontstaan niet uit zwakte of gebrek aan discipline, maar uit een mislukte strategie van ons brein om angst te beheersen. Het brein probeert controle te krijgen over een interne dreiging en creëert daarmee een vicieuze cirkel die zichzelf versterkt. Mensen met dwangklachten ervaren intrusieve gedachten die zij als gevaarlijk, betekenisvol of moreel verwerpelijk interpreteren, waardoor de spanning oploopt. Die spanning wordt tijdelijk verminderd door een neutraliserende dwanghandeling, dat kan ook een mentale handeling zijn. Deze handelingen zorgen voor een gevoel van opluchting. Dat is op lange termijn echter precies wat het probleem in stand houdt!

Wat is dwang?
Dwangklachten bestaan meestal uit één of twee componenten: dwanggedachten en/of dwanghandelingen. Dwanggedachten zijn opdringerige gedachten, beelden of impulsen die ongewenst, angstwekkend of moreel beladen zijn (intrusief van aard). Dwanghandelingen zijn gedragingen of mentale rituelen die worden uitgevoerd om angst te neutraliseren of verminderen, zekerheid te krijgen of een gevreesde catastrofe te voorkomen. Voorbeelden zijn controlegedrag (telkens checken of de auto wel op slot zit), handen wassen, tellen en geruststelling zoeken.

Dwanggedachten zijn tot op zekere hoogte normaal. Iedereen heeft wel eens intrusieve gedachten. Het verschil bij mensen met problematische dwanggedachten is dat zij die gedachten zien als betekenisvol, gevaarlijk of een signaal dat zij actie moeten ondernemen. Dat heet thought-action fusion: het idee dat een gedachte gelijkstaat aan een intentie, risico of morele fout.

Het ontstaan van dwangklachten
Dwangklachten zijn het resultaat van een aantal mechanismen die elkaar beïnvloeden.

• Intrusies: het brein produceert spontaan ongewenste gedachten zoals een beeld dat je een kind een flinke schop geeft.
• Interpretatie of betekenisgeving: iemand geeft die gedachte een te grote morele of te sterke emotionele betekenis, zoals “ik ben een vreselijk persoon dat ik denk dat ik een kind ga schoppen!”.
• Angstreactie: de gedachte wordt gezien als een dreiging (thought-action fusion: iemand beseft zich te weinig dat het brein dit beeld zelfstandig produceert en dit niets over iemands morele toestand zegt).
• Dwanghandeling: je voert een handeling of ritueel uit om het gevaar te neutraliseren, een soort mentale reiniging of verontschuldiging.
  Opluchting: de angst daalt (op korte termijn).
• Bekrachtiging: het brein leert dat dwanghandelingen werken, mogelijk worden intrusies beloond en neemt de kans dat er een nieuwe intrusie optreedt hiermee toe.

Hieronder zie je een tweetal filmpjes waarvan de eerste gemaakt is door Stichting Mind en waarop wordt uitgelegd wat een dwangstoornis is. Op het tweede filmpje zie je Menno Oosterhof (psychiater) vertellen over een dwangstoornis. In het laatste fragment zie je tevens een indringend voorbeeld van een dwangstoornis-in-werking.

Typische vormen van dwang

De psychologische kern van onderstaande gebieden van dwang is steeds hetzelfde. Het niet verdragen van onzekerheid, het besef dat zaken mogelijk fout kunnen gaan, dat je iets over het hoofd ziet of dat je een risico niet volledig kunt uitsluiten.

• Controledwang: controleren van sloten, apparaten (strijkbout, koffieapparaat) of fouten.
• Smetvrees: angst voor besmetting of ziekte, met wassen als centrale handeling.
• Symmetrie en ordenen: drang dat dingen “goed” moeten aanvoelen.
• Agressieve of seksuele intrusies: angst voor impulsen die volledig strijdig zijn met iemands waarden.
• Mentale dwang: controleren in gedachten, herhalen, neutraliseren, bidden, tellen.
• Vermijden: situaties, voorwerpen of gedachten vermijden om onzekerheid te ontlopen.

Het voortbestaan van dwang
Dwang blijft bestaan omdat elke dwanghandeling een gevoel van opluchting geeft, hoe kort het ook duurt. Dit kan dwang soms bijzonder hardnekkig maken. Door steeds opnieuw te proberen zekerheid te creëren, train je jezelf te weinig in het verdragen van de eerder genoemde onzekerheid. Dwang groeit via drie mechanismen:

• Veiligheidsgedrag.
• Vermijdingsgedrag.
• Geruststelling door jezelf of anderen.

Elk van deze strategieën geeft een korte afname van spanning, maar versterkt op lange termijn het probleem omdat het brein niet leert dat angst vanzelf zakt (exposure).

Dwanghandelingen zijn over het algemeen niet het echte probleem; het probleem is eerder de rigiditeit in betekenisgeving. Je ziet de gedachte als gevaar, terwijl het echte probleem is dat je te weinig doorhebt dat je slechts een gedachte hebt ervaren. Je wilt honderd procent zekerheid, terwijl het leven per definitie onzeker is.

Wat kun je ertegen doen?

Wat jij als lezer concreet kunt doen:

• Observeer je dwanggedachten in een dagboek, zonder er direct op te reageren.
• Identificeer je vermijdingspatronen.
• Stop met geruststelling zoeken bij anderen.
• Beperk controleren.
• Probeer micro-exposure: 10 seconden het ongemak toelaten zonder dwanghandeling toe te passen.
• Leer herkennen dat gedachten geen acties zijn.
• Noteer je intrusies en bekijk ze op een rustig moment vanuit een rationeel perspectief.

Wat mensen meestal niet goed doen (maar wat dwang verergert):

• Alle dwang volledig willen elimineren.
• Proberen om gedachten te onderdrukken.
• Rumineren over waarom je een gedachte hebt.
• Gebruik van alcohol of middelen om spanning te dempen.
• Overmatig zelfonderzoek dat meer dwang wordt dan inzicht.

De behandeling met het sterkste bewijs is cognitieve gedragstherapie met exposure en responspreventie. Simpel gezegd: je confronteert jezelf met datgene waar je bang voor bent zonder de aangeleerde (neutraliserende) dwanghandelingen uit te voeren. Uiteindelijk zakt de angst vanzelf als je niets doet en leer je dat de verwachte ramp uitblijft. Hiermee leer je onzekerheid verdragen. Dat laatste is de kern!

Daarnaast werkt cognitieve gedragstherapie op de betekenis van gedachten: je leert intrusies normaliseren, word je bewust van het principe van thought-action fusion en wanneer jij dit toepast. Ook leer je waar nodig moralistische interpretaties over je intrusies bijstellen.